放血是人类医学史上使用时间最长、应用最广的疗法。从古希腊到十九世纪中叶，跨越两千多年，横跨欧洲、阿拉伯世界与印度，用于治疗发热、炎症、肺炎、精神错乱、中风、乃至失血。
1799 年 12 月，华盛顿因咽喉感染在一天之内被放掉了估计超过两升的血，当晚去世。
它几乎在所有情况下都是有害的。而终结它的不是某个新发现，是一个法国医生开始数数。
破除误解：它不是"愚昧"，是一个自洽的理论体系
放血的依据是体液学说：人体由血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁四种体液构成，健康是四者的平衡，疾病是失衡。这套理论由希波克拉底学派奠基，经盖伦系统化，主导了西方医学近两千年。
它为什么如此顽固？
第一，它解释一切。 发热是血液过多过热；抑郁是黑胆汁过剩（melancholia 字面就是"黑胆汁"）；每种症状、每种体质、每个季节、每个地区都能在框架内找到位置。一个能解释一切的理论，也无法被任何观察反驳。
第二，它有可见的即时效果。 放血会降低血压与心率，让烦躁的高热病人安静下来；某些情况下确实缓解了症状（如高血压性心衰、真性红细胞增多症——这两类至今仍用放血治疗）。医生看到了想看到的反应，病人也感觉"起效了"。
第三，它符合当时的因果直觉。 疾病是体内有"坏东西"，把它排出去是最自然的处置。放血、催吐、发汗、导泻构成了一整套"排出"疗法。
第四，也是最关键的：没有对照。 疾病大多会自愈或自然恶化。放血后康复被记为疗效，放血后死亡被记为病情太重。 在没有比较组的情况下，任何疗法都可以维持它的声誉。
路易的数数
皮埃尔-夏尔-亚历山大·路易在巴黎的医院工作，他做了一件在当时相当反常的事：他不再依赖个案印象，而是系统地记录每一个病人的年龄、病程、接受的治疗与结局，然后把它们加总起来比较。
他称之为数值方法（la méthode numérique）。
1828 年他发表了对肺炎患者的分析：把发病后早期接受放血的病人与晚期接受放血的病人分组比较。结果与预期相反——早放血组的死亡率并不更低，某些分析中反而更高。他随后对丹毒、伤寒也做了类似统计。
需要如实说明它的局限：这不是随机对照试验。分组不是随机的，可能存在系统性差异（病情更重的人更早被放血）。路易本人也没有主张彻底废除放血，他的结论是放血的效果远小于医学界的信念。
但方法论上的转变是根本性的：
- 从"这个病人"到"这类病人"——个案再生动也无法确立疗效；
- 必须有比较——没有对照的观察不构成证据；
- 必须计数——印象会被记忆的选择性扭曲，数字不会。
阻力：为什么医生们激烈反对
路易的方法遭遇了强烈抵制，反对理由在今天听来格外熟悉：
"每个病人都是独特的。" 反对者主张医学是关于个体的艺术，把病人平均起来会抹掉临床判断中最重要的东西。这个反驳不是无理取闹——它指向了一个至今仍在的真实张力：群体统计确实不能直接告诉你面前这个病人该怎么办。
"统计取代了医生的理性。" 著名生理学家克洛德·贝尔纳后来批评说，统计学给出的是平均值，而科学要求的是确定的机制。他主张实验生理学才是医学的基础。贝尔纳在实验方法上是对的，在这一点上是错的——机制知识与疗效证据是两类不同的东西，而在机制不明时后者依然可靠。
"我们的经验就是证据。" 这是最强的阻力。一位行医三十年的医生，见过成千上万个病例，其临床直觉的说服力（对他自己而言）远超一张表格。而正是这份直觉在系统性地欺骗他：他记得放血后好转的病人，忘记了那些没好转的，并把死亡归因于疾病而非治疗。
放血在实践中的消退用了几十年，且更多是随着体液学说被细菌理论与细胞病理学取代而自然衰落的，而不是因为路易的统计说服了谁。
代价与争议
直接的伤害规模无法统计但必然巨大。 对失血、休克、伤寒、肺炎的病人放血，会直接加重循环衰竭。十九世纪初的"英雄医学"时期，剂量还在不断加大——本杰明·拉什主张对黄热病患者大量放血，其做法在费城疫情中造成的后果至今有争议。
它耽误了什么。 只要"排出坏体液"这个框架成立，寻找特定病因的动机就很弱。体液学说的普适性既是它的力量，也是它对研究的抑制。
过度纠正的风险。 放血今天被当作"前科学医学"的笑柄，但这个标签会掩盖两件事：其一，它在特定适应症上确实有效并沿用至今；其二，当时的医生并不比今天的医生更不理性——他们缺的是方法，不是智力。 把历史上的错误归因于愚昧，会让人以为自己因为更聪明所以不会犯同类错误。
"没有对照就没有证据"这条教训至今没有被完全学会。 大量在用的干预措施——从某些外科术式到管理方法到教育政策——从未经过对照检验，其支持者的理由与十九世纪的医生完全相同：我们见过它起作用。
它留下的判断力
- 一个能解释一切的理论，无法被任何观察反驳。 体液学说的普适性是它的致命特征，与颅相学的可扩充器官清单同构。
- "我见过它起作用"不是证据，因为你没见过不做会怎样。 这是所有未对照干预的共同缺陷，也是最难被亲历者接受的一点。
- 疗效评估不需要先懂机制。 路易不知道肺炎的病因，仍能判断放血无益；斯诺不知道霍乱弧菌，仍能确立水源。机制与疗效是两条独立的证据线。
- 方法论的进步常常比具体发现更重要，也更难被接受——因为它挑战的不是某个结论，是从业者判断事物的方式。
跨域连接
- 临床试验：路易的数值方法是这条线索的起点，随机化、盲法、意向性分析是后来逐步补上的环节。每一个环节都是为了堵住一种特定的自欺——随机化对付选择偏倚，盲法对付期望效应，意向性分析对付脱落偏倚。理解它们各自防的是什么，比记住流程更重要。
- 瘴气说：两者是同一时期的两种错误框架，命运却相反——瘴气说推出了正确行动（清污水），体液学说推出了有害行动（放血）。这组对照说明"理论错误"的后果完全取决于它推出什么处方，而不取决于它错得多离谱。
- 流行病学：从个案到群体、从印象到计数、从描述到比较，路易奠定的正是这门学科的方法内核。它诞生于对一种治疗的怀疑，而非对一种疾病的好奇——这个起源解释了为什么流行病学始终把"如何被数据欺骗"当作核心课题。
- 认知偏差：确认偏差、幸存者偏差、事后归因在放血案例中同时运作，而受害者是当时最有经验的医生。经验越丰富，未经对照的直觉可能越自信也越错误——这是循证医学存在的全部理由，也是它至今仍需反复申辩的原因。
- 可证伪性：体液学说没有任何一个可能的观察结果会被它承认为反例，因而在波普尔的意义上不是科学理论。路易的贡献恰恰是把一个不可证伪的实践变成了可证伪的主张——"早放血能降低肺炎死亡率"是一个能被数字打倒的句子，而"平衡体液有益健康"不是。
参考文献
- Louis, P. C. A. Recherches sur les effets de la saignée dans quelques maladies inflammatoires. Paris, 1835（1828 年起陆续发表）。
- Morabia, A. Pierre-Charles-Alexandre Louis and the Evaluation of Bloodletting. Journal of the Royal Society of Medicine 99, 158–160, 2006.
- Bernard, C. Introduction à l'étude de la médecine expérimentale. 1865（对统计方法的批评）。
- Wootton, D. Bad Medicine: Doctors Doing Harm Since Hippocrates. Oxford University Press, 2006.
- Vadakan, V. V. The Asphyxiating and Exsanguinating Death of President George Washington. The Permanente Journal 8(2), 2004.
延伸阅读
- Nuland, S. B. Doctors: The Biography of Medicine. Knopf, 1988.
- Porter, R. The Greatest Benefit to Mankind. HarperCollins, 1997.
- Matthews, J. R. Quantification and the Quest for Medical Certainty. Princeton University Press, 1995.
- Evans, I., Thornton, H., Chalmers, I. & Glasziou, P. Testing Treatments. 2nd ed., Pinter & Martin, 2011.