李斯特石炭酸：1867 年《柳叶刀》里的开放性骨折系列

破除误解：1867 年不是无菌手术室元年，也不是菌种鉴定#

第一个误解，是把这份系列写成现代手术室已经一次完成。李斯特做的是抗菌（antisepsis）：用化学剂处理可能已被污染的接触面，试图拦住他认为会引起腐败的活物。无菌（asepsis）是后来的另一套装置——蒸汽灭菌、屏障、铺巾与手套，把入口事先关掉。1867 年的空气喷雾也还没有成为他后来那套系统的中心。早期喷雾因刺激、且对接触污染的作用有限而被放弃。真正进入二十世纪手术室的，是接触控制，不是某一瓶药水的神话。把手套与高压蒸汽写进 1867 年的《柳叶刀》，会把演变史提前报销。

第二个误解，是把他写成已经证明“这种细菌引起这种化脓”。他当时没有纯培养，没有命名菌种，也没有后来科赫那种接种复现。他读到的是路易·巴斯德关于发酵与腐败的工作：可腐败液体里的变化，来自外来的、会增殖的活物，而不是组织自己变出来的。格拉斯哥的化学教授托马斯·安德森（Thomas Anderson）把这条线索，连同当时用于污水处理的石炭酸，一起指给他。石炭酸被选中，是因为它已被用来处理污水、去除恶臭，并被当时的人与家畜疾病的减少联系在一起。这是一种化学便利，不是一张培养皿上的菌落鉴定。活物作为类比成立，不等于物种已经被培养出来。物种鉴定属于巴斯德之后、科赫实验室里的另一段时间线。

第三个误解，是把它读成 塞麦尔维斯 故事的苏格兰续集。1847 年维也纳产科比的是两间病房的产褥热，干预是含氯洗手，对象是刚从解剖台过来的手；月度表见 塞麦尔维斯 1847。1867 年格拉斯哥比的是开放性骨折与随后的截肢结局，干预是石炭酸处理敷料、器械与伤口。两条线都指向接触污染，却不是同一份表，也不是同一套当时可被同行复述的机制说明。李斯特自己后来表示，他起步时并不知道维也纳那组产科数字。把两人写成师徒接力，会把两份独立的证据对象焊死。

第四个误解，是把十一例写成随机对照，或写成“手术从此安全”的宣言。这是连续收治的病例系列，没有同期未处理对照，也没有分配隐藏。系列里有截肢，有死亡。李斯特延迟发表，为的是多看几例、调整细节，而不是等一张已经完美的表。把 1867 年写成外科感染史的句号，会把后来必须另做的无菌流程、细菌学鉴定和对照试验，误记成这一组病例里已经装好的结论。培养皿上的抑菌圈更晚才出现，而且仍然不是随机对照，见 弗莱明 1928 青霉素皿。

装置：开放性骨折、十一例、以及被写上敷料的石炭酸#

李斯特选择开放性骨折，是因为它在当时是一种苛刻的检验。皮肤若保持完整，闭合骨折常常可以按内科方式处理。皮肤一旦被骨端穿破，伤口与空气、手、器械和敷料相通，化脓、医院坏疽、丹毒与脓血症就进入预期。许多这类损伤最终走向截肢；而截肢本身，在大型教学医院的事故病房里，死亡也不罕见。若一种处理真能改变化脓路径，它应当先在这种伤口上被看见。看见的方式是病例叙述：受伤怎样进来、敷料怎样换、哪一天出现积液或气味、结局是保肢、截肢还是死亡。

第一例发生在 1865 年 8 月 12 日。十一岁的詹姆斯·格林利斯（James Greenlees）被送进男事故病房，左胫骨开放性骨折。李斯特用浸过石炭酸的敷料覆盖伤口，并以金属片帮助限制挥发，再按骨折处理肢体。男孩后来出院，肢体保留。他没有把这一例单独写成奇迹。他写的是：他等了两年，把同类损伤收到十一例，才送到《柳叶刀》。等待本身是方法声明。方法声明不等于已经有对照。

十一例的结局，必须按他发表时的分法来读，不能事后改写成一个感染率。九例未化脓而愈合。一例（原文记为 Patrick F.）处理失败，出现坏疽，最终截肢。一例死亡，李斯特记为继发出血，而不是把它写成已经鉴定完毕的菌血症。截肢那一例在他看来仍有信息：它暴露了积液刺激与覆盖物选择上的细节问题，也让他继续相信石炭酸对“防止腐败”这一目标有效。读者不必接受他的自我辩护，但应当看见：失败被写进了同一组病例，而不是从宣传册里删掉。

他实际做的，是把石炭酸放到三条接触路径上：敷料、器械、伤口本身。空气喷雾不是这组 1867 年病例的中心装置。中心装置是接触面。接触面被写成巴斯德意义上的拦截：若腐败来自外来活物，而不是伤口组织自发产生，那么在活物落地处杀死或挡住它，化脓就应当减少。推论来自 鹅颈瓶 那一类实验所拆开的变量——空气可以通过，尘埃被弯管留下——而不是来自某一种已培养的化脓菌。瓶子没有告诉他菌名。瓶子告诉他：腐败不必是组织的宿命。

原则讲稿把同一推论从开放性骨折推广到脓肿切开、截肢残端和其他外科伤口。讲稿里有定性的病房观察：他管辖的病区里，脓血症、医院坏疽与丹毒变得罕见。定性观察还不是分母清楚的死亡率表。分母清楚的表，是三年后那张截肢账。1867 年能被公开核对的，首先是十一例的个案轨迹，以及“保护伤口免于引起腐败的活物”这一原则句。原则句可以迁移。迁移之后，别人仍须自己收集结局。

它测到了什么，没有测到什么#

它测到的，是在这一所医院、这一段 1865–1867 年、这一种开放性骨折里，连续十一例的结局分布：九例未化脓愈合，一例截肢，一例死于他所记录的继发出血。与当时外科对这类损伤的悲观预期相比，分布足够反常，才会被写成值得发表的新方法。反常是历史判断。历史判断不是同期对照。没有一张表告诉读者：同一月份、同一伤情、未用石炭酸的病人死了多少。预期来自经验与病房记忆。记忆可以很强，也可以被希望改写。

1870 年的格拉斯哥对照，测到的是另一层对象：男事故病房的截肢死亡。李斯特给出 1864–1866 年 35 例截肢中死亡 16 人，对 1867–1869 年 40 例中死亡 6 人。按他自己的除法，大约是百分之四十六对百分之十五。这是前后对照，不是随机化，也不是盲法读结局。病种组合、转诊、护理习惯、以及他本人越来越熟练的操作，都可能与石炭酸叠在一起。效应量很大，仍不等于因果已经按后来的试验标准钉死。把 16 对 6 写进 1867 年原文，是时间错位。把十一例与截肢表合成一个“手术死亡率从一半降到一成五”，则是分母错位。开放性骨折系列回答的是这一类伤口能不能按闭合损伤的逻辑愈合。截肢表回答的是推行抗菌系统后，一类手术的短期死亡有没有下降。两问不要并成一句广告。

它没有测到的，首先是化脓菌作为可培养物种。细菌致病论 在概念上要求“特定活物、特定疾病”。1867 年的李斯特停在“外来活物会引起腐败样变化”。活物还没有被写成链球菌或葡萄球菌。奥格斯顿、罗森巴赫对化脓球菌的命名与培养，是 1880 年代的事。科赫用固体培养基和动物接种去裁定炭疽与结核，也在这组病例之后。缺席必须写明。写明之后，才不会把原则讲稿误当成已经完成的病原学证明。

它也没有测到空气是不是主要通路。巴斯德的尘埃论证让他有理由担心大气。后来的喷雾正是把这一担心做成装置。装置被放弃，说明接触路径更关键，不说明 1867 年的原则句是骗局。原则句是：拦住外来活物。活物从哪一条路来，要另做观察。它更没有测到：外地外科医生只靠印刷文字，能否复制同一组数字。利兹的托马斯·南尼利（Thomas Nunneley）公开说试过、无效。同城的普里金·蒂尔（T. Pridgin Teale）则写信说，失败应归因于没有按他的规则做完。争论本身暴露了证据的形态：这是一套高度依赖操作细节的实践，不是一瓶放进药房就会自己生效的药。细节不能在本页复述成配方。本页只记录：可重复性当时就是争议点。

它也没有测到全部外科。择期切开、战伤、产褥热、以及没有皮肤破口的手术，都不在十一例的资格里。资格是方法。方法的代价是外推必须重估。格拉斯哥男事故病房的截肢账，也不能直接开给另一座城市、另一类病人。前后对照回答的是这一间病房、这一段年份。年份之外要另做观察。另做不是对 1867 年的取消。取消的是把它写成已经写完的外科教科书。

深一层：原则与培养的时间差，以及病房表怎样被争论#

李斯特的贡献，恰恰发生在病原学尚未闭合的缝里。巴斯德已经让“外来活物”成为可以拦截的对象；科赫还没有让“这一种菌”成为可以当庭质证的物种。缝里仍能改变操作。改变操作不等于已经完成 细菌理论革命。革命页把巴斯德、科赫、李斯特与塞麦尔维斯放进同一条汇流。本页把 1867 年从汇流里抽出来，只看期刊对象。抽出来不是为了制造单独的英雄，而是为了让证据等级可见：病例系列、原则讲稿、三年后的前后死亡表，各回答各的问题。

他后来甚至愿意把本体论放松一寸。1875 年他写过：若有人坚持，腐败因子不是活的生物，而是一种会自我增殖的化学酵素，只要它在实践上要求同一套拦截，抗菌操作并不因此少一笔。这句话常被用来证明他“只关心疗效”。更准确的读法是：他知道同行对“胚种”仍有争议，于是把可操作的原则与尚未闭合的物种论暂时拆开。拆开有代价。代价是反对者可以把成功归因于一般清洁、细心换药或少用手碰伤口，而不必接受空气中的活物。拆开也有历史功能。功能是：在培养皿还不能给伤口开出菌名时，病房仍能先少死一些人。公共卫生里“先切断路径、后鉴定物种”的逻辑，在这里已经出现。逻辑成立，仍不能把尚未鉴定的物种写成已经鉴定。

接受过程并不平滑。英国外科内部的争论持续多年，德国与欧洲大陆的采纳路径也与伦敦不同。史学界不再把抵制写成纯粹的愚昧。当时的人有当时的理由：病例太少、细节一直在改、印刷出来的方法到了另一双手里就不灵、医院整体卫生也在变。改细节在李斯特自己看来是改进；在批评者看来，是承认前一版无效。两种读法都落在同一组连续出版物上。连续出版物是证据，也是把柄。把柄不能用后世的成功取消。取消之后，读者就看不见：一种后来被写入教科书的方法，当初是靠不稳定的操作文本传播的。

从抗菌到无菌，干预点发生了迁移。石炭酸对宿主组织同样苛刻，治疗窗很窄。与其把化学剂持续倒进已经形成的伤口，不如让进入伤口的手、线和金属从一开始就不带活物。迁移不属于 1867 年原文已经完成的论证。1867 年论证的是：化脓可以被当成外来污染的结果，因而可以被拦截。拦截用什么化学剂、要不要喷空气、要不要改用热力与屏障，属于后续实验与职业史。本事件页因此只钉住三件事。十一例怎样被写成系列。原则讲稿把巴斯德的推论接到敷料与器械上，却还没有培养出的菌种。格拉斯哥皇家医院的截肢对照是 1870 年的后续表，必须带着前后对照的限制来读。钉住这些，1867 年才是可以迁移的证据对象，而不是一则“喷了消毒水、外科得救了”的年报故事。

跨域连接#

• 无菌术：本页钉住的是 1867 年那一组病例与原则声明，不是后来蒸汽灭菌、手套与铺巾的整套无菌流程。李斯特当时做的是抗菌：用化学剂处理已经可能被污染的接触面。无菌是把入口事先关掉。把两套装置写成同一次发明，会让读者以为《柳叶刀》里已经有了二十世纪手术室。总览页讲流程如何演变；本页只问他当时拿出了什么证据。
• 外科学：麻醉已经让人可以在无痛中被切开，但切开之后的化脓仍决定谁能活着离开病房。1867 年的对象不是刀法，而是开放性骨折这种本来极易化脓的损伤，能否被写成一组可公开核对的结局。外科学总览讲疼痛、感染、失血三道关口；本页只钉住感染这一关在格拉斯哥被怎样计数。
• 细菌致病论：李斯特把伤口化脓类比成巴斯德意义上的腐败，假设空气里有会增殖的活物。他没有纯培养、没有命名菌种、也没有科赫后来那种接种复现。致病论的概念页写的是这条因果框架如何成立；本页写的是框架尚未闭合时，临床系列仍然可以改变操作。推论走在培养前面，并不等于培养已经被完成。
• 细菌理论革命：革命叙事把巴斯德、科赫、李斯特和塞麦尔维斯放进同一条时间线，容易让人以为 1867 年已经完成了“这种菌、这种病”。本页把李斯特从那条通史里抽出来，只看他发表的数字与限制。革命页负责汇流；本页负责一份期刊对象。抽出来不是为了制造英雄，而是为了不让通史吞掉证据等级。
• 塞麦尔维斯：1847 年维也纳产科比的是两间病房的产褥热，干预是含氯洗手，对象是医生的手。1867 年格拉斯哥比的是开放性骨折与截肢结局，干预是石炭酸处理敷料、器械与伤口。两条线都指向接触污染，却不是同一份表、同一套机制说明。李斯特当时援引的是巴斯德，不是维也纳那张产科表。把两人写成师徒接力，会把独立的证据对象焊死。
• 巴斯德鹅颈瓶：1861 年的曲颈证明，拦住尘埃微粒，液体不必封闭也能保持清澈。李斯特把这件玻璃仪器的推论搬进病房：伤口里的腐败也可以被当成外来活物的结果，而不是组织自己变出来的。瓶子没有告诉他菌种名称，只告诉他空气与尘可以分开。没有这件仪器，石炭酸只是一种除臭剂；有了它，除臭剂才被写成拦截装置。

参考文献#

1. Lister, J. “On a New Method of Treating Compound Fracture, Abscess, etc., with Observations on the Conditions of Suppuration.” The Lancet, 89(2272), 16 March 1867, 326–329; 89(2273), 23 March 1867, 357–359; 89(2274), 30 March 1867, 387–389; 89(2278), 27 April 1867, 507–509; 90(2291), 27 July 1867, 95–96.
2. Lister, J. “On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery.” The Lancet, 90(2299), 21 September 1867, 353–356. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)51827-4
3. Lister, J. “On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery.” British Medical Journal, 2(351), 21 September 1867, 246–248.
4. Lister, J. “On the Effects of the Antiseptic System of Treatment upon the Salubrity of a Surgical Hospital.” The Lancet, 95(2418), 1 January 1870, 4–6; 95(2419), 8 January 1870, 40–42.
5. Pasteur, L. “Mémoire sur les corpuscules organisés qui existent dans l’atmosphère, examen de la doctrine des générations spontanées.” Annales des sciences naturelles (Zoologie), 16, 1861, 5–98.
6. Worboys, M. Spreading Germs: Disease Theories and Medical Practice in Britain, 1865–1900. Cambridge University Press, 2000.
7. Worboys, M. “Joseph Lister and the Performance of Antiseptic Surgery.” Notes and Records of the Royal Society, 67(3), 2013, 199–209. DOI: 10.1098/rsnr.2013.0028
8. Lawrence, C. & Dixey, R. “Practising on Principle: Joseph Lister and the Germ Theories of Disease.” In C. Lawrence (ed.), Medical Theory, Surgical Practice. Routledge, 1992, 153–215.
9. Pitt, D. & Aubin, J.-M. “Joseph Lister: Father of Modern Surgery.” Canadian Journal of Surgery, 55(5), 2012, E8–E9. DOI: 10.1503/cjs.007112

延伸阅读#

• Granshaw, L. “Upon This Principle I Have Based a Practice: The Development of Antisepsis in Britain, 1867–90.” In J. V. Pickstone (ed.), Medical Innovation in Historical Perspective. Macmillan, 1992, 17–46.
• Schlich, T. “Asepsis and Bacteriology: A Realignment of Surgery and Laboratory Science, 1880–1930.” Medical History, 56(3), 2012, 308–343. DOI: 10.1017/mdh.2012.21
• Godlee, R. J. Lord Lister. Macmillan, 1917.